Plano de saúde é obrigado a pagar por tratamento da Covid

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Uma paciente diagnosticada com Covid-19 ganhou na Justiça o direito de que seu tratamento contra a doença fosse integralmente custeado pelo plano de saúde durante a internação.

Depois de ficar 20 dias na UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) de um hospital em São Paulo, a mulher de 50 anos recebeu a cobrança de R$ 20 mil, referente ao medicamento Pentaglobin, utilizado durante o período em que ficou hospitalizada. O remédio contém elevadas concentrações de IgG, IgA e IgM, responsáveis pela defesa do organismo.

O convênio se negou a pagar o custo da medicação, que consta do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sob a justificativa de que o tratamento de Covid-19 não estava previsto na bula do remédio.

A advogada da paciente, Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde e Consumidor, do Rosenbaum Advogados, explica que, por ser uma doença nova, ainda nenhum medicamento tem na bula a indicação de uso em tratamento contra Covid-19. Para ela, portanto, esse argumento não poderia ser usado para que a medicação ficasse fora da cobertura.

– Os Tribunais vêm entendendo que cabe aos médicos responsáveis pelo paciente determinar o melhor tratamento e que, se for um medicamento devidamente registrado na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], como é o caso do medicamento em questão, não há motivos para que os planos de saúde neguem a sua cobertura – diz a especialista.

A juíza de 1ª instância do Foro de Pinheiros, que concedeu a liminar em caráter de urgência e gerou a obrigação de fazer ao plano de saúde, entendeu que o medicamento era, de fato, parte do tratamento da paciente e, logo, deveria ser custeado pelo convênio.

– O uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento médico indicado, o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação”, defendeu a magistrada em sua decisão. “Entendo, ainda, que o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença. Ademais, o medicamento está no rol da ANS – concluiu a juíza.

A advogada Fernanda Szpiz pontua que o direito à cobertura integral do tratamento para Covid-19 da paciente apenas se fez valer porque ela foi internada em um hospital da rede credenciada do plano de saúde.

– Caso ela tivesse ido para um hospital que não fosse da rede credenciada, ela não teria a cobertura de despesa hospitalar – explica.

NA JUSTIÇA
O consumidor que se sente lesado pode recorrer à Justiça por meio de um advogado próprio constituído, como foi o caso da paciente mencionada, ou por outras vias, gratuitas.

Uma delas é o Juizado Especial Cível (JEC), tribunal criado para resolver causas de complexidade pequena, que são aquelas cujo valor é limitado a 40 salários mínimos. Nas causas de até 20 salários mínimos, não é obrigatória a assistência de advogado. Naquelas de valor superior, a assistência é obrigatória.

Independentemente do valor da causa, não há custas para entrar com a ação e o cidadão deve procurar o JEC mais perto da sua casa.

Quem se enquadra nas limitações legais também pode procurar a Defensoria Pública. Nesse caso, a renda familiar deverá ser de até três salários mínimos por mês.

CARÊNCIA DO PLANO
A advogada Fernanda Szpiz diz que outras questões relacionadas à cobertura de planos de saúde têm sido trazidas à tona com a pandemia de Covid-19.

Uma delas é o prazo de carência do convênio, período que é previsto em contrato e no qual o usuário paga a mensalidade, mas ainda não tem determinadas coberturas.

– Já há decisões pacificadas de que o prazo para carência, em caso de emergência e urgência, é 24 horasSe uma pessoa, dentro desse período, precisa ser internada e tem a negativa para o procedimento, por exemplo, o plano precisa cobrir – explica.

A advogada diz que, caso o convênio continue a recusa em cobrir a internação de urgência ou emergência, o paciente pode recorrer à Justiça. Ela explica que, no entanto, por já haver o entendimento pacificado, muitos planos acabam fazendo acordos antes da disputa chegar ao Judiciário.

*Folhapress

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